城镇居民基本医疗保险 一文读懂，这些待遇你都了解吗？

今天聊聊大家关心的城乡居民医保和待遇。

本文目录：

一、什么是基本医疗保险？

二、什么是城乡居民医保？

三、我国城乡居民医保运行情况

四、哪些人可以参保城乡居民医保？

五、城乡居民医保的筹资标准

六、城乡居民医保都有哪些待遇？

下面开始进入正文，文章干货较多，建议各位保子先转发、收藏，然后再阅读。

一、什么是基本医疗保险

基本医疗保险，是为补偿因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。

基本医疗保险，是由国家立法对公民实施的医疗保险制度，通过强制性社会保险原则和方法筹集资金，保障参保居民公平的获得适当的医疗服务。

我国的基本医疗保险制度，具有“低水平、广覆盖、保基本、保而不包”等特点。

目前，我国已初步建立以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展的多层次医疗保障制度体系。

二、什么是城乡居民医保？

我国现行的基本医疗保险制度，按照参保人员身份的不同，主要分为两种类型：城镇职工基本医疗保险制度（简称城镇职工医保）、城乡居民基本医疗保险制度（简称城乡居民医保）。

在这里，墨公子先和大家大致梳理一下我国基本医疗保险制度的发展历程：

1998年12月，国务院颁发《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），提出在全国范围内建立城镇职工基本医疗保险制度。

2003年1月，国务院办公厅颁发《卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2003〕3号）；同年3月，卫生部办公厅颁发《关于做好新型农村合作医疗试点工作的通知》，正式启动新型农村合作医疗（简称新农合）的试点工作。

自此，城镇职工、农村居民，都纳入基本医疗保险的保障范围内。

不过，还是有bug，那就是城镇非从业居民，还没有被纳入基本医疗保险的保障范围。

于是，2007年7月，国务院又颁发了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号），补上了这个bug。

新型农村合作医疗保险、城镇居民医疗保险，这两类医疗保险制度运行几年之后，城乡分割的负面作用显现出来，比如待遇不均衡、政策不协调、管理效率低、基金共济能力弱等问题突出。

2016年1月，国务院颁发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号），整合原有的城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度（简称城乡居民医保）。

该意见同时还提出，整合城乡居民医保制度的“六统一”：统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。

截止2020年，我国已经完成城乡居民医保制度的整合。

自此，新型农村合作医疗保险、城镇居民医疗保险，双双退出历史舞台。

新农合已经没有了，没了，没……

三、我国城乡居民医保运行情况

根据国家医疗保障局在2023年7月发布的《2022年全国医疗保障事业发展统计公报》：截至2022年底，全国基本医疗保险参保人数134592万人，参保率稳定在95%以上。

2022年城乡居民医保相关数据如下：

（1）参保人数：截至2022年底，我国城乡居民医保的参保人数为98349万人。

（2）基金收支：2022年，城乡居民医保基金收入10128.90亿元，比上年增长4.2%；支出9353.44亿元，比上年增长0.6%；2022年，城乡居民医保基金当期结存775.46亿元，累计结存7534.13亿元。

（3）待遇享受：

2022年，参加城乡居民医保人员享受待遇21.57亿人次，比上年增长3.7%。

次均住院费用8129元，比上年增长1.3%。

城乡居民医保参保人员住院率为16.3%。

城乡居民医保医疗费用16265.94亿元，比上年增长7.7%。

城乡居民医保住院费用目录内基金支付比例68.3%。

四、哪些人可以参保城乡居民医保？

新型农村合作医疗保险、城镇居民医疗保险整合后，除城镇职工医保的应参保人员外，其他所有的城乡居民，均纳入城乡居民医保的覆盖范围。

城乡居民医保的参保人员，具体包括：

（1）农村居民；

（2）新生儿；

（3）不属于城镇职工医保覆盖范围的大中小学阶段的学生（包括大学、职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非城镇从业人员；

（4）依法参加城镇职工医保有困难的进城务工农村居民和灵活就业人员；

（5）在内地（大陆）居住且办理港澳台居民居住证的未就业港澳台居民、在内地（大陆）就读的港澳台大学生；

（6）持有中国《外国人永久居住证》在中国境内居住但未就业，且符合统筹地区规定的外籍人员。

由各地结合本省、市的具体情况，明确城乡居民医保的参保对象。

五、城乡居民医保的筹资标准

城乡居民医保的费用筹集，实行以个人缴费和政府补助相结合为主的筹资方式。

2023年城乡居民医保，筹资标准为1020元，其中财政补助标准为每人不低于640元，个人缴费标准为每人380元。

根据医疗救助政策，特困人员的保费，由统筹区医保基金全额资助；低保对象、返贫致贫人员的保费，由统筹区医保基金定额资助。

中央财政按规定，对地方实施分档补助，对西部、中部地区省份，分别按照人均财政补助标准80%、60%的比例给予补助，对东部地区省份分别按照一定比例补助。

城乡居民医保的费用，一般每年缴一次，一次保障一年。

城乡居民医保的参保居民，未在2023年集中缴费期内缴纳医保费，将会影响2024年的医保待遇。

六、城乡居民医保都有哪些待遇？

许多保子不知道，其实城乡居民医保隐藏的福利还真不少呢！

参加城乡居民医保，可以获得“一拖三医疗保障”，即：

城乡居民医保待遇+城乡居民大病保险待遇+医疗救助待遇+生育医疗补助待遇。

我的保子，万万没想到吧？这个国家福利的羊毛，还属实挺厚实。

（一）城乡居民医保待遇

有很多保子，对城乡居民医保究竟都有哪些待遇，并不是特别清楚。

各省市城乡居民医保的待遇大致一样，不同之处在于：

一是由于各统筹区的经济发展、居民收入、消费水平、医疗资源（特别是优质医疗资源）等不均衡，同时各统筹区的基本医疗保险基金收、支也各有差异，因而各统筹区的医保的起付标准（起付线）、报销比例、最高支付限额（封顶线）、支付限制条件会有一些差异。

二是比如像慢性病、特殊疾病等病种，也会有所不同。

当然，具体的城乡居民医保待遇，以参保地医疗保障局发布的相关医保报销政策为准。

城乡居民医保待遇，包括门（急）诊待遇和住院待遇，两者分别设置了起付标准、支付比例、最高支付限额、支付限制条件等。

门（急）诊待遇包括：门诊统筹待遇、门诊急救抢救、门诊慢性病待遇、门诊特殊疾病待遇、门诊特殊药品待遇等。

如下图所示，一张图了解城乡居民医保待遇：

不清楚的细节，大家可以打电话咨询参保地医疗保障局。

医保咨询服务热线：参保地区号+12393。

1、门（急）诊待遇

（1）门诊统筹

2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），提出建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制，同步完善城乡居民医保门诊统筹。

城乡居民医保的参保人，在门诊统筹定点医疗机构就诊，可以享受对应年度的普通门诊统筹待遇。

以西安市城乡居民医保为例：

I、起付标准：参保居民在本人签约的门诊统筹医疗机构门诊就诊，医疗费用不设起付线。

II、年度最高支付限额：200元。

III、支付比例：具体支付标准比例，见下图

（2）门诊慢特病待遇

门诊慢特病，是门诊慢性病和门诊特殊疾病的统称。

门诊慢性病、门诊特殊病、门诊慢特病，这些词其实都不是医学上的概念，而是医疗保障层面的概念。

总体来说，各地的门诊慢特病，一般指医疗费用负担高、诊断明确、有社会影响、能在门诊治疗，在医保统筹基金可负担范围内受统筹基金保障的疾病（主要为慢性病、重大疾病）或治疗方式定义为门诊慢特病，如高血压、糖尿病、恶性肿瘤、冠心病等。

相比普通门诊统筹，门诊慢特病的报销待遇更高，能够减轻参保人员的经济负担。

需要注意的是，要享受门诊慢特病待遇，需要先办理门诊慢特病备案或认定。

目前，不同地区的门诊慢特病保障水平存在明显差异，具体表现为病种保障目录不统一、报销待遇差异大、不同险种之间差异明显等。

门诊慢特病覆盖的病种数量和具体支付规则如起付线、报销比例、封顶线、支付限制条件等，以各统筹地区政策为准。

墨公子专门写过门诊慢性病和门诊特殊疾病的专题文章，感兴趣的保子请移步：

《一文读懂「门诊慢性病」，这项隐藏的医保福利你知道吗？》

《一文读懂「门诊慢特病」，每年能省几十万！》

（3）门诊急救抢救

以西安市城乡居民医保为例，门诊紧急抢救病种范围包括：凡昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致严重呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及气管支气管堵塞、严重心律失常，各种原因造成内外出血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大改变者。

参保居民因门诊急救抢救入住非定点医疗机构发生的费用，按照医疗机构等级及相应支付比例予以支付，不属于门诊急救抢救的费用不纳入住院统筹支付。

2、住院待遇

城乡居民医保住院待遇，设置起付标准、支付比例、最高支付限额等，具体以参保地医保支付政策为准。

总体而言，医院等级越高，起付标准越高，报销比例越低。

以西安市城乡居民医保为例，参保居民因病住院发生的医保政策范围内的医疗费用，根据医院级别和分级诊疗要求，按规定享受报销待遇。

（1）住院费用统筹基金起付标准和支付比例，见下图：

（2）年度最高支付限额

一个医疗保险年度内，参保居民统筹基金年度最高支付限额为20万元。

（二）城乡居民大病保险待遇

墨公子专门写过一篇关于城乡居民大病保险的专题文章，有兴趣的保子请移步：

《什么是补充医疗保险？什么是城乡居民大病保险？》

1、什么是补充医疗保险？

补充医疗保险，主要是保障参保居民基本医疗保险之外、个人负担的符合医保相关规定的医疗费用。

2021年1月，国家医疗保障局发布《国家医保局、财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》。

同时发布的还有《国家医疗保障待遇清单（2020年版）》，在这份清单中的「补充医疗保险制度」部分，明确提出：

1、城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）：对居民医保参保患者发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。

2、职工大额医疗费用补助（含部分省份的职工大病保险）：对参保职工发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。

3、公务员医疗补助参照清单管理。企业事业单位自行筹资建立的补充医疗保险等暂不纳入清单管理。

2、城乡居民大病保险

城乡居民大病保险，简称大病保险，是补充医疗保险的一部分。

城乡居民大病保险，是在基本医疗保险的基础上，对参保的城乡居民，因患大病发生的高额医疗费用，给予进一步保障的一项制度性安排，也就是很多人说的医保二次报销。

需要说明的是，大病保险不是对某个病种的报销，而是对符合政策范围内的高额医疗费用，进行二次报销。

（1）保障对象

大病保险保障对象，为城乡居民医保的全部参保人。

（2）保障范围

城乡居民医保的参保人，因患病在基本医疗保险年度内发生的高额医疗费用，经医保基金报销后，个人负担的合规医疗费用，累计超过起付标准（起付线）的部分，由大病保险按一定比例给予二次报销，不设封顶线（部分地方有封顶线）。

（3）保费筹资

城乡居民大病保险的保费，由各地医保部门从城乡居民基本医疗保险基金中划出一定比例或额度，作为大病保险资金，参保人无需再额外支付。

（4）保障水平

很多保子很关心，大病保险二次报销，可以报销多少钱呢？

国家医疗保障局，对各地大病保险的待遇保障，有一定的硬性要求：

I、起付标准

原则上不得高于统筹地区居民上年度人均可支配收入的50%。

II、报销比例

按医疗费用高低、分段制定，报销比例不得低于60%，原则上医疗费用越高，支付比例越高。

III、报销限额

大多数地方不设封顶线，不过目前仍有部分地方有最高支付限额。

当然，大病保险具体的起付标准、报销比例、报销限额，各位保子还是要以参保地的医保部门公布的医保政策为准。

另外，咱们国家对低保对象、特困人员、低收入家庭、因病返贫和因病致贫人群，加大保障力度，降低或取消起付标准，提高报销比例，甚至不设支付限额。

V、大病保险一站式结算

目前，我国大部分地区的大病保险经办机构，是由政府招标，选定承办的商业保险机构完成，已实现一站式结算。

对符合大病报销条件的参保人，在住院结算时，可直接刷卡完成所有报销业务，无需另行申报大病保险二次报销。

（三）医疗救助待遇

墨公子专门写过一篇关于医疗救助的专题文章，有兴趣的保子请移步：

《什么是医疗救助？医疗救助都有哪些待遇？》

1、医疗救助

医疗救助，是指对符合条件的医疗救助对象，参加基本医疗保险给予资助，对医疗救助对象经基本医保、大病保险等报销后，个人负担的合规医疗费用，按规定予以报销，帮助困难群众获得基本医疗保险服务并减轻其医疗费用负担。

医疗救助按照「先保险、后救助」的原则，对经基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象，按规定分类实施救助。

2、医疗救助制度

在《国家医疗保障待遇清单（2020年版）》的「医疗救助制度」部分，明确提出：

1、对救助对象参加居民医保的个人缴费部分给予资助。

2、对救助对象经基本医疗保险、补充医疗保险支付后，个人及其家庭难以承受的符合规定的自付医疗费用给予救助。

根据《2022年全国医疗保障事业发展统计公报》数据，2022年全国医疗救助支出626亿元，医疗救助基金资助参加基本医疗保险8186万人，实施门诊和住院救助11829万人次。

3、医疗救助待遇

2021年11月，国务院办公厅印发《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号），对夯实医疗保障制度托底保障功能做出系统安排。

（1）救助对象范围

医疗救助是医保三重保障的托底层，并不是每位参保人都能雨露均沾。

哪些人可以享受医疗救助待遇呢？国家为此也是操碎了心。

一是不断拓展救助对象范围，从收入型贫困向支出型贫困延伸。

二是优化救助对象分类，根据困难程度、医疗费用负担等情况，分类管理救助对象。

救助对象分为以下四类：

I、低保对象和特困人员；

II、低保边缘家庭和纳入监测范围的农村易返贫致贫人员；

III、因病致贫重病患者；

IV、县级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员。

（2）资助参保

全额资助特困人员，定额资助低保对象、返贫致贫人员。

定额资助标准，由省级人民政府根据实际确定。

（3）救助费用保障范围

主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的以下三类费用：

I、住院费用；

II、因慢性病需要长期服药的费用；

III、患重特大疾病需要长期门诊治疗。

医疗救助基金支付费用包括，基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用。

医疗救助基金支付的药品、医用耗材、医（诊）疗项目，原则上应符合国家有关基本医保基金支付范围的规定。

（4）起付标准

对不同救助对象，实施分类、分档救助。

参照统筹地区上年度居民人均可支配收入一定比例，分类设定救助起付标准。

I、低保对象和特困人员：原则上取消起付标准，暂不具备取消条件的地区，起付标准不得高于统筹地区上年度居民人均可支配收入的5%；

II、低保边缘家庭和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口：上年度居民人均可支配收入10%左右；

III、因病致贫重病患者：上年度居民人均可支配收入25%左右。

（5）救助比例

低保对象和特困人员，符合规定的医疗费用，可按不低于70%的比例给予救助；其他救助对象救助水平，原则上略低于低保对象。

（6）倾斜政策

对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度保障后，政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助，具体救助比例由统筹区根据实际情况确定。

（7）筹资渠道

医疗救助基金，主要通过各级财政补助、彩票公益金、社会捐助等多渠道筹资。

（四）生育医疗待遇

城镇职工的社会保险有五种：城镇职工养老保险、城镇职工医保、工伤保险、失业保险和生育保险。

生育保险的缴费比例，一般在0.5%-1%。

当然，这项费用由用人单位缴纳，参保职工个人无需缴纳。

城乡居民的社会保险有两种：城乡居民养老保险、城乡居民医保。

虽然城乡居民没有生育保险，但是城乡居民医保的参保妇女，依然能享受生育医疗费用补助、产前检查费用（部分地区有）补助等生育医疗待遇。

以西安市城乡居民医保生育医疗待遇为例：

2023年8月1日起，西安市城镇职工生育保险和城乡居民基本医疗保险生育医疗待遇进行优化调整。

西安市城乡居民医保参保妇女 ，享受城乡居民医保生育医疗待遇。

（1）西安市城乡居民医保参保妇女，在二级（含）以下定点医疗机构住院分娩，报销不再设起付线（即起付标准为“0”元）；

在三级定点医疗机构住院分娩，报销起付标准在基本医疗费用报销起付标准的基础上降低50%，即在三级定点医疗机构起付标准由1200元降低至600元，在三级特等定点医疗机构起付标准由2000元降为1000元。

（2）西安市城乡居民医保参保妇女，在二级（含）以下定点医疗机构住院分娩产生的政策范围内的生育医疗费用，由城乡居民基本医疗保险基金全额支付。

（3）西安市城乡居民医保参保妇女，不再受结婚登记、生育登记及受孕方式的限制，同样享受生育保险医疗费用报销。

最后，墨公子划重点，干货总结：

1、除城镇职工医保的应参保人员外，其他所有的城乡居民，均纳入城乡居民医保的覆盖范围。

2、参加城乡居民医保，实际上得到的是“1拖3医疗保障”，即：城乡居民医保待遇+城乡居民大病保险待遇+医疗救助待遇+生育医疗补助待遇。

3、享受城乡居民大病保险待遇、医疗救助待遇、生育医疗补助待遇的前提，是必须要参保城乡居民医保。